#사례 2. 가정주부 최모(46세) 씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받았다. 이후 통원하면서 항암·방사선 치료를 받았는데 항암 부작용, 체력 저하, 수술 부위 통증 등이 나타났다. 통원이 힘들어 근처 병원에 입원해 치료를 받고, 보험사에 암입원비를 청구했다. 그런데 보험회사는 암의 치료를 위한 직접 목적으로 입원한 것이 아니기 때문에 암입원비를 지급하지 않았다. 

대부분 암 보험 가입자는 암 치료에 관련한 모든 비용을 보장받을 것으로 기대한다. 하지만 현실은 그렇지 않다. 보험약관상 ‘보험금 지급 사유’에 해당하지 않은 경우가 많기 때문이다. 금융감독원은 6일 암 진단비, 암 입원비 등 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보를 소개했다.

우선 암 진단비는 보험 약관상 ‘암’으로 진단을 받았을 때만 보험금을 받을 수 있다. 중요한 것은 ‘보험약관에서 정한 방법’에 따른 암의 진단 확정이다. 

암 진단비를 받으려면 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의사의 진단이 내려져야 한다. 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다. 병원 진단서에 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 약관에서 정한 방법에 따라 진단을 받지 못한다면 암 진단비를 받을 수 없다는 의미다.

암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수도 있다. 암보험은 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 보장을 받는다. 암 보장 개시일이 지났더라도 1~2년 이내에 암 진단을 받았을 때는 애초 보장하는 암 진단비의 절반만 받을 수 있다. 

병원에 입원했다고 해서 무조건 암 입원비를 받을 수 있는 것은 아니다. 이 경우에도 보험약관에 따라 결정한다. 집 등에서 치료가 곤란해 병원에 입원해야 할 때만 입원비를 지급하도록 약관에서 정하고 있다. 따라서 입원 치료를 받은 사실이 있더라도 가입자가 통원 치료를 할 수 있는 상태라면 입원비 지급을 거절당한다. 또 암 수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원했을 때만 암 입원비를 받을 수 있다. 암 치료 이후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적으로 입원하면 입원비를 받지 못한다. 

금감원 관계자는 “객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 다양한 개선방안을 추진하겠다”고 말했다.

  김미희 기자 maha@kookje.co.kr