- 도수·비급여 주사제 보장서 제외

앞으로 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 일당 20만 원으로 내려간다. 도수치료나 비급여 주사제는 보장 대상에서 아예 제외된다. 금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향 조정된다. 병의원 입원 시 보상한도도 현행은 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

비급여 진료 중 암 뇌혈관·심장질환 희귀난치성 질환 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도가 500만 원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화한다. 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다.

금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말 출시토록 할 계획이다. 다만 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정이다. 후기 2세대(477만 건) 3세대(702만 건) 4세대(403만 건) 등 일정기간 이후 약관 변경 조건이 있는 실손보험 가입자들은 5세대로 재가입을 하게 된다. 약관변경 조항이 없는 1세대(654만 건)와 초기 2세대(928만 건) 등 1582만 건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 실시할 계획이다. 금융감독원은 향후 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련, 1∼5세대 실손보험 상품에 적용할 계획이다.