의료이용량에 맞게 보험료를 부담하는 제4세대 실손의료보험이 다음 달 출시된다. 급여 치료의 보장은 확대하고, 비급여 진료비에 할인과 할증을 적용해 보험료의 형평성을 제고하겠다는 취지다.

금융위원회는 다음 달 1일부터 15개 보험사(손해보험사 10곳·생명보험사 5곳)가 4세대 실손보험을 판매한다고 29일 밝혔다. 4세대 실손은 기존 실손보험 가입자도 갈아탈 수 있고, 신규 가입도 가능하다.

4세대 실손보험 개편의 목적은 과잉의료를 억제해 보험금 누수를 막고, 의료이용량이 적은 가입자들의 보험료를 낮추는 데 있다. 당국은 비급여 진료를 보험료 상승 원인으로 보고 이를 특약으로 분리했다. 기존 3세대 실손이 비급여(도수·증식·체외충격파, 비급여주사, 비급여MRI 등)까지 포괄적으로 보장했다면, 4세대 실손은 특약을 별도로 관리해 각각의 손해율에 따라 보험료가 차등 적용되는 것이다.

보험료는 직전 1년간 비급여 지금보험금에 따라 5등급으로 구분돼 많게는 300%까지 할증된다. 비급여 보험금 지급액이 없으면 보험금은 5% 안팎 수준으로 할인된다. 기존 3세대 보험 기준으로 할증구간 대상자는 전체 가입자의 1.8% 수준이고, 할인·할증은 통계확보 등을 위해 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용된다. 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 줄어든다.

가입자의 자기부담금과 통원 공제금액은 높아질 예정이다. 불필요한 과잉 의료 이용을 막기 위해서라는 설명이다. 기존 3세대 실손의 자기부담비율은 급여 10%(선택형 20%), 비급여 20%(특약 30%)지만 4세대 실손에서는 각각 20%, 30%로 10% 포인트씩 인상된다. 통원공제금액도 급여 항목은 병·의원급 최소 1만 원, 상급·종합병원 최소 2만 원, 비급여 항목은 최소 3만 원으로 오른다. 기본 보험료는 1세대 실손 대비 70%, 3세대 실손 대비 10%가량 낮아질 예정이다.

기존 실손보험 가입자는 별도 심사 없이 전환이 가능하고, 전환적 계약의 무사고 할인 적용을 위한 기간 인정이 가능하다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없으면 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있지만 심사를 거쳐야 한다. 4세대 출시 보험사는 메리츠화재·롯데손보·MG손보·흥국화재·삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보·농협손보·한화손보, 한화생명·흥국생명·교보생명·NH농협생명 등이다. ABL생명과 동양생명은 기존 계약 전환만 가능하다.

안세희 기자 ahnsh@kookje.co.kr