동래봉생병원 노승진 진료부장(신경외과 전문의) 팀이 수술을 시행하고 있다. 동래봉생병원 제공

- 막힌 뇌혈관 새 길 만드는 수술
- 미세 혈관망 자라는 모야모야병
- 일부 뇌경색에 필수적인 치료

뇌신경 분야에서 ‘중풍’으로 불리던 뇌졸중의 양상이 뇌출혈 같은 출혈성 뇌졸중, 뇌경색과 같은 허혈성 뇌졸중으로 바뀐 지 오래다. 허혈성 뇌졸중인 뇌경색은 흔히 혈관이 막혀 뇌가 상하고 말을 못하며 몸의 일부가 말을 듣지 않는 것 같은 장애가 남는 무서운 질환이며, 이른바 ‘골든타임’에 혈관을 뚫어야 한다고 알려졌다. 하지만 이는 ‘일부’만 사실이라 할 수 있다. 노승진 동래봉생병원 진료부장(신경외과 전문의)의 도움말로 뇌경색 바로 알기, 혈전성(동맥경화성) 뇌경색 치료 등에 관해 알아본다.

■ 혈전성·색전성·열공성 3개 유형

뇌경색은 여러 분류 기준이 있지만, 발생기전과 혈관의 크기에 따라 크게 세 가지 유형으로 분류한다. 첫 번째는 혈전성(동맥경화성) 뇌경색이다. 이는 뇌동맥 벽에 동맥경화증이 생겨 혈관이 점차 좁아지다가, 손상된 부위에 생겨난 피떡(혈전)이 혈관을 완전히 막는 것이다. 주로 고혈압 당뇨 고지혈증으로 혈관 벽이 두꺼워지고 딱딱해지면서 발생한다. 뇌가 필요로 하는 양 만큼의 혈액을 뇌혈관이 공급해 주지 못하면서 만성적 허혈증상을 보이다가 완전히 막혀 마비, 언어장애 같은 증상이 발현되는 예가 많다.

두 번째는 색전성 뇌경색이다. 이는 뇌혈관 자체가 아닌, 심장이나 대동맥, 폐동맥 등 큰 동맥에서 생긴 혈전(색전)이 혈류를 타고 떠돌다가 큰 뇌혈관을 갑자기 막아서 발생하는 예가 대표적이다. 심장판막증이나 심방세동 같은 심장질환 환자에게 빈발한다. 이 질환군이 이른바 골든타임 내 기계적 혈전 제거술, 즉 급히 ‘뚫어야’ 하는 시술이 필요한 환자다.

세 번째는 열공성 뇌경색(소경색)이다. 이는 뇌 구석구석으로 가는 미세혈관이 막히는 것을 말한다. 주로 만성 고혈압 환자에 발병한다. 초기는 환자나 보호자가 증상을 알 수 없으나, 이것이 누적되고 반복되면 인지기능 저하로 이어질 수 있다.

이 가운데 혈전성(동맥경화성) 뇌경색의 치료에 관해 살펴보자. 환자나 보호자 처지에선 이른바 ‘뚫어야’ 하는 뇌경색으로 알고 병원을 찾았는데, 정작 병원에선 ‘뚫지는’ 않고 약물치료만 하자는 곳도 있고, 시술이 아닌 수술을 하자고 하는 병원도 있다. 그래서 환자나 보호자는 갈피를 잡기 어렵다. 사실 혈전성 뇌경색 환자가 응급실에 실려오면, 혈전성인지 색전성인지 명확히 구분하는 건 전문가도 어렵다. 뇌자기공명영상이나 뇌혈관 CT에서도, 심지어 뇌혈관 조영술을 했음에도 구분하기 어려운 예가 많다. 종합적인 진단 결과를 통해 혈전성 뇌경색으로 진단되면 약물치료는 기본이다. 아울러 골든타임을 놓치거나 혹은 뚫는 경우가 아닌, 시술로서 ‘뚫지 못하는’ 환자에게 대안으로 생각해 볼 수 있는 수술이 오늘날 널리 쓰는 뇌혈관 직접 문합술이다.

■ 모야모야병에는 필수 치료옵션

뇌혈관 직접 문합술(두피의 혈관을 뇌 표면의 혈관에 미세수술 기법으로 직접 연결해 뇌 혈류량을 즉각 보충하는 수술)은 1967년 10월 스위스 취리히대학에서 ‘현대 뇌혈관 신경외과의 아버지’로 불리는 야사길 (M. Gazi Yasagil) 교수에 의해 고안됐다. 이 수술법은 당시 엄청난 반향을 불러 일으켰다. 하지만 1980년대 중반 대규모 여러 기관의 연구결과에서 이 수술을 받은 환자군이 약물치료만 받은 환자군보다 치료 효과가 좋다는 근거를 찾지 못한 데다 어떤 연구에서는 오히려 환자에 해가 된다는 보고가 잇따라 발표되면서 한때 사장되다시피 한 수술법이다. 그러나 2000년대에 접어들면서 상황이 반전됐다. 이전의 결과에 의구심을 품은 의사들이 다시 이 분야의 연구에 뛰어 들었다. 미세현미경 수술기법과 수술용 현미경의 눈부신 발전에도 힘입었다. 또 일본에서 국가적 차원으로 대규모 여러 기관의 연구를 진행해 혈류저하가 현저하고 증세가 위독상황이 아닌, 특정 환자군에 시행해 효과적이라는 연구결과를 발표했다. 그후 후속 논문들에서 그 적응증에 맞는 환자들에 시행하면 안전하고, 환자 회복에도 도움이 된다는 효과가 증명되자 부활한 수술법이다. 이는 일부 뇌경색 환자 치료뿐만 아니라 복잡한 뇌동맥류, 두개저 종양, 모야모야병(뇌로 가는 주요 혈관이 서서히 막혀, 뇌 기저부에 담배 연기 모양의 미세 혈관망이 자라나는 희귀 뇌혈관 질환) 환자에 필수적인 치료 옵션이다.

그 원조격인 가장 기본적인 수술법은 천측두동맥- 중대뇌동맥 (STA-MCA) 직접 문합술이다. 이는 뇌혈류가 부족한 환자에 두피 혈관(STA)을 뇌혈관(MCA)에 직접 연결해 혈액 공급을 늘리는 미세혈관 우회술이다. 다시 말해 피가 모자라는 부분에 피를 안정적으로 공급함으로써 기능 회복에 도움을 주겠다는 의도의 수술로 정의할 수 있다. 뇌혈관 수술로서는 다양한 수술법 중 덜 침습적이고 안전한 방법으로 알려졌다. 이와 관련해 노승진 진료부장은 “하지만 모든 뇌경색환자에 도움 되는 수술은 아니다. 더욱이 완전마비가 있는 환자의 마비가 풀리는 마법 같은 수술도 아니다. 지나친 기대는 금물이다. 그렇지만 적응증에 해당되는, 혈류 역학적으로 대상이 되는 환자에게는 약물치료와 함께 환자의 회복과 예후에 큰 도움을 줄 수 있는 수술법”이라고 말했다.