건강보험 재정이 중대한 기로에 서 있다. 지난 10년간 건강보험 급여비는 2배 가까이 증가해 2025년 101조7000억 원이 지출되었고 증가 속도는 빨라지고 있다. 반면 저성장 고착화, 생산연령인구 감소 등으로 보험료 수입 확보 여력은 줄어든다. 이런 위기의 본질은 단순한 고령화나 인구 증가에만 있지 않다. 노인 인구 증가율은 연 5% 수준인데, 급여비는 8~10%씩 증가하고 있는 것만 봐도 알 수 있다. 급여비 증가 요인을 분석해보니 절반 이상(50.1%)이 환자가 의료기관을 방문할 때 제공되는 검사와 처치 등 진료의 양이 늘어난 것으로 나타났다. 진료가 늘면 보상이 증가하는 구조에서 필요 이상의 검사와 처치, 반복적인 의료가 누적되면서 건강보험 재정은 빠르게 소진되는 것이다.
국민건강보험공단은 이런 문제를 해결하려고 ‘적정진료추진단(NHIS-CAMP)’을 중심으로 데이터 기반의 ‘적정진료 관리체계’를 구축하고 있다. 질병과 의료행위를 결합한 분석을 통해 과소 또는 과다 이상 징후 진료 패턴을 탐지하고 임상 전문가 검토를 병행해 현장의 특수성을 반영하는 방식이다. 이는 단순한 통제나 규제가 아니라 합리적인 의료 이용을 유도하기 위한 과학적 관리체계라 할 수 있다. 실제로 응급실 방문 환자에게 불필요한 검사 59종을 시행해 타 기관 대비 3배 높은 진료비를 청구하거나 암 검진 때 ‘판정유보’를 남발해 추가 검사를 유도한 기관들을 점검해 수억 원대의 불필요한 급여 지출을 절감하는 성과를 거뒀다. 과잉진료는 단순한 낭비를 넘어 환자의 불필요한 검사 부담을 증가시키고 의료자원의 왜곡을 초래하며 결국 건강보험 재정을 잠식하는 구조적 문제로 이어진다.
공단은 올해부터 건강보험 당기수지가 적자로 전환할 것으로 전망되는 만큼, 불필요한 재정 누수를 막기 위해 적정진료 관리체계를 강화할 계획이다. 진료 패턴 분석범위를 기존 검사 중심에서 수술과 처치 영역까지 확대하고 진료 건별 분석을 넘어 환자 생애 주기 단위로 의료 이용 패턴을 추적하는 방식으로 고도화할 방침이다. 이를 통해 불필요한 검사나 처치, 과잉 진료 여부를 보다 정밀하게 파악하고 장기적인 재정 관리와 의료의 질 개선을 동시에 달성하려 한다.
그러나 적정진료는 공단만의 노력으로 실현될 수 없다. 의료기관은 필요 이상의 진료를 지양하고 환자 중심의 책임 있는 진료를 실천해야 한다. 국민도 ‘많이 받는 진료가 좋은 의료’라는 인식에서 벗어나 ‘필요한 만큼 적정하게 이용’하는 인식 전환이 필요하다. 건강보험은 ‘무한한 자원’이 아니라 국민이 납부하는 보험료로 운영되는 ‘공동의 재원’이기 때문이다. 따라서 공단은 학회와의 공동 연구, 현장 의견 수렴, 대국민 홍보를 통해 적정진료가 ‘규제’가 아닌 국민과 의료계가 함께 실천해 나가야 할 ‘공동의 가치’로 자리 매김할 수 있도록 최선을 다할 것이다.
건강보험은 우리 사회를 지탱하는 핵심 안전망이다. 그러나 지금과 같은 과잉 중심 구조가 지속된다면 그 기반은 흔들릴 수밖에 없다. ‘과잉’과 ‘과소’를 바로 잡고 필요한 의료가 제대로 제공되는 환경을 만드는 일, 그것이 바로 건강보험의 미래를 지키는 길이다.
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